強化地固め療法の始まり
あー，気持ち悪い．
今週は入院して以来，最大・最悪・最長の週だった．いろんなことがあって，書くべきことがたくさんあるけれど，そういう時に限って書いている余裕が全くない．
今週2/7火曜日から，1ヶ月間，私の治療の第2フェーズである「強化地固め療法」が開始された．
抗がん剤投与初日(2017年2月7日火曜日)
これから3日間連続で，抗がん剤を中央静脈カテーテル(CV)から投与する．
1日目が一番大量で，以下の薬剤を順次入れていく．
- カイトリル: 抗がん剤の副反応で吐き気が出るのを抑える薬．無色透明．11:00から30分．
- エンドキサン: 抗がん剤．無色透明．11:30から3時間．
- 腰椎から (後述)
- メソトレキセート
- デカドロン
- ダウノマイシン: 抗がん剤．毒々しい赤色．15:00から1時間．
- オンコビン: 医師がCV経由で注入．1分．
このほかに，内服薬として
を朝・昼に分けての服用開始．
事前に以下のような副反応が予想されると教えられていた．
- 食欲不振・吐き気
- 不眠
- 胃部不快感
- 出血性膀胱炎
- 発熱
- 便秘
- 下痢
- 浮腫み・呼吸苦・皮疹
- 手足のしびれ
- 脱毛
- 白血球減少
- 赤血球減少(貧血)
- 血小板減少
ダウノマイシンが真っ赤な色をしており，尿にもこの色が出る．血尿のように見えるかもしれないが，薬の色である．出血性膀胱炎と区別がつきにくい．
腰椎穿刺 (2017年2月7日火曜日)
脳を含む中枢神経は膜に覆われていて，抗がん剤が届きにくい．先月1ヶ月の寛解導入治療で，ステロイドとダサチニブを服用して来た．ステロイドは脂溶性であるため脳膜を透過するが，ダサチニブは水溶性で透過しにくいのだそうだ．脳膜内に白血病細胞が「逃げ込んで」しまっていないか，腰椎穿刺*1を行って，脳膜内に注射器の針を刺して腰椎クモ膜下腔から髄液を採取して検査する．この時同時に，膜内に抗がん剤を注入する．
中枢神経は脳から背骨の中を通っていて，腰の近くでは細かく分かれた「馬尾神経」と呼ばれる形状になっている．腰椎穿刺ではこれを腰骨の間から針で刺す．
エンドキサンの注入中，14:30に開始．ベッドの上に背中を丸めて横になり，医師が場所を確認，消毒して，布をかけられて，麻酔して，針を刺す．麻酔の針を刺す時以外は痛みはない．ほんの10分，15分で終了．1時間ほどは，枕無しで横になって安静にしている．
採取した髄液を見せてもらったが，薄い黄色味がかった綺麗な透明のサラサラの液体であった．重篤な場合これが濁っていることもあるそうだが，見た目に問題はなさそうだ．
同時に次の抗がん剤も注入した．その後特に副反応等は感じられなかった．
- メソトレキセート
- デカドロン
初日が終わって，多少の胃部不快感は感じられるものの，これなら楽勝か？という出だしであった．
ここまで順調．脱毛等の目に見える反応も全くない．
唯一の変化としては，尿が出ない．自覚的には何も問題がないが，前日は3リットル以上の尿量があったのに，この日1日で500ml以下の尿量であった．その結果，午後の体重が前日より3kg増加し，73kg台となった．
抗がん剤投与2日目(2017年2月8日水曜日)
いつもの朝食を，いつものように食べ始めたのだが，胃がもたれている．これまで病院食を全て完食して来た私は，少し無理をして食べてしまったようだ．7割がた食べたところでギブアップ．もっと早めにやめておくべきだったかもしれない．
今日は以下の投与を受ける．
- カイトリル: 10:30から
- ダウノマイシン: 11:00から
- プレドニン (内服): 朝・昼
吐き気とはちょっと違うだが，ひどく胃がもたれる．倦怠感．気力がない．吐きに行くほどの力も出ない．ただただ横になって時間をやり過ごす．頭痛はない．
この日の昼食以降は何も食べられなくなった．持っていたゼリーの類をなめたり，冷たいお茶を飲むだけ．毎日飲んでいた熱いお茶も飲む気がしない．辛い．1日が長い．
尿が出なくて利尿剤を使うかどうか検討していたところ，この日の午後から急に尿量が回復．結局1日で5リットル以上出た．その結果，体重もほぼ元に戻った．人の体重の増減は，だいたい水分なんだな．
抗がん剤投与3日目(2017年2月9日木曜日)
朝から最高に辛い中で，今日も昨日と同じメニューが予定されている．
昨日に続いて，激しい胃もたれ．胃の中に何が残っているのかわからないが，胃が動いておらず，腹の中身が腸に下っていかないような感覚がある．そこで，ダウノマイシンのあとで「プリンペラン」という吐き気どめの静注を14:00くらいから受けた．この吐き気どめは，お腹を動かす作用があるとのことで，胃もたれを解消してくれるかもしれない．
効いたかもしれないし，効いてないのかもしれない．判らないけれど辛いので，夕方18:00からもう一本プリンペランを追加．
いつでも吐けるように枕元にお盆を置いて寝る．朝からほとんど何も食べていないので，吐けるものは大して腹には入っていないのだが．しゃっくりが時々出て止まらなくなる．
医師からは山場は越えたので，吐き気は薬でコントロールして，便秘にならないように注意とのことである．酸化マグネシウム，プルゼニドという下剤を併用して，下痢ぎみに調整してある．
明け方の4時ごろ．ちょうど尿に起きたタイミングで，隣のベッドの若者が「しゃっくり」を始める．朝まで寝られそうもない．何しろ1日が長い．
抗がん剤投与翌日(2017年2月10日金曜日)
今日はもう抗がん剤の投与はない．しかし朝から何も食べられず．胃もたれ感というか，吐き気というか，倦怠感との戦い．
胃の中は空っぽではあるが内服薬も服用．プレドニンは錠数が多い(朝昼11錠ずつ)ので服薬が大変だ．今日からダサチニブ(スプリセル)100mgも追加になった．
午前11:30ごろ，面会時間外にも関わらず，父が来訪．近くの病院に検査に来た帰りだそうだ．小さなパックに小分けになった栗羊羹を持参してくれた．甘くて食べやすくカロリーがあるので，一ついただく．
午後から少し元気が出た気がして，Macを開いてみると，アシスタントから至急事務的な処理が必要な案件がメールされて来ていた．古いメインフレームシステムを使った承認プロセスらしく，パスワードの再設定からスタート．パスワードの再設定にはLotus Notesを使ったワークフローが必要で，その初期化のためのデータベース設定から開始．これは長い道のりだ．MVSにログインするにもMacでのエンターキーの押し方を忘れてしまった．色々試して発見．fn+Returnだった．久しぶりにMVSの端末を叩くもなかなかうまくいかない．アシスタントにガイドをもらいながらなんとか処理を完了．少しだけ気が紛れたかな．
氷枕をもらって頭を冷やしながら，中島みゆきを聴きつつ就寝．
中央静脈カテーテル
血小板数が減っているので様子を見ていたが，このまま次の治療に入らないのも白血病がぶり返してしまう可能性があり，リスクが高いという．そこで週明けの2017年2月7日から治療の第2フェーズ「強化地固め療法」を開始することになった．
その準備として，中央静脈カテーテル (Central Venous Catheter; CV) *1 を挿入する．CVとは右首の下あたりからカテーテル(管)を挿して，その先端が心臓近くの太い血管に届くようにしたもので，腕などの静脈にカテーテルを指す普通の点滴静脈注射 (Intervenous Drip; DIV) *2 と比べて，高濃度の薬剤を投与することが可能であり、また血管外への逸脱を起こしにくく確実性の高い投与経路となる．
←こんな感じ．
これを指す際には，超音波エコーで静脈の位置を確認，マジックで印をつけた上で針を刺す．すぐ近くには頸動脈も走っているので，結構な時間をかけて場所を探っていた．針を刺したらそこからガイドワイヤーを入れ，そのワイアーに沿ってカテーテルを入れる．首の外に出たカテーテルは皮膚に糸で固定する．ちゃんと入ったかどうかは，X線写真を撮って確認する．
施術自体は皮膚に麻酔を打って行うので (麻酔の注射以外は) 痛くない．しかし施術後は皮膚が吊れて体の姿勢を変えると痛みが走る．特に首や頭は動かせない．最初にくしゃみした時はひどく傷口に響いた．
でもだんだん慣れてくるもので，1日半経った現在はだいぶ馴染んできて，首を左右に降っても大丈夫になった．
ベナンバックス吸引
先日，ニューモシスチス肺炎 *1 を予防するための薬「バクタ配合錠」の副反応で発熱・発疹が起きてしまった．この薬の代替として，2017年2月1日に「ベナンバックス」という薬を吸引した．
まずベナンバックスの吸引に先立って，「ベネトリン」*2という薬剤をおよそ5分かけて吸引する．ベネトリンは気管支喘息の治療に使われる末端の気管支を拡張する薬でベナンバックスの吸収を助けるために用いる．
5分程度の休憩ののち，ベナンバックスを5分毎に{ 座る，右向きに寝る，左向きに寝る，仰向けに寝る } と体制を変えながら，所定の量がなくなるまで繰り返し吸引する．
まず，ベナンバックスは不味い．吸引するもので飲んではいけないのだが，吸引するためには口の中を通さなければならない．当然，舌や喉の上を通るのだが，苦いというか舌が痺れるというか．姿勢を変えるたびにうがいさせてもらったが，その後丸一日喉が痛かった．
また，ある程度の量を飲み込んでしまったため，胃腸の動きが悪くなったように感じる．翌日は便通が悪くなっていた．
ニューモシスチス肺炎 (Pneumocystis pneumonia; PCP) は，AIDSの典型的な症状の一つ「カリニ肺炎」として知られる肺炎で，正常な免疫能力を持つ人が発症することは稀であり，免疫低下時に発症する日和見感染症である．最も AIDS で発症する PCP とそれ以外で発症する PCP では，病原体は同一でも症状は大きく異なる．AIDS 以外で発症する PCP は足が速く(1週間くらいで進行)，予後が悪い(死亡率30〜35%)．このため白血病の治療ではバクタやベナンバックスによるPCPの予防が必須となる．
この病気の病原体はニューモシスチス・イロベチイ（Pneumocystis jirovecii）と呼ばれる酵母様真菌*3である．かつては原虫 (単細胞の寄生虫)*4 に分類されていたが，遺伝子解析の結果菌類であることが判明した．この菌は肺以外では増殖せず，環境中にも発見されない．感染経路は解明されていないが，無症候性のキャリアが感染源となるという説が有力である．
ベナンバックスは月に1回吸引すれば良いそうだ．
血小板数の低下
2017年1月30日(月曜日) 入院通算50日目
一時帰宅から帰った翌日 2017年1月30日に血液検査してみたところ，肝臓に関する値(AST, ALT, ALP, LDH)は落ち着いた一方で，血小板数がかなり下がっている．これまでの数値を時系列で見てみると，
| 日付 | 1/20 | 1/23 | 1/24 | 1/25 | 1/26 | 1/27 | 1/30 | 1/31 | 2/2 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 血小板数[104/μL] | 15.7 | 19.5 | 22.4 | 20.3 | 17.0 | 19.2 | 9.6 | 9.0 | 6.5 |
このように一時は20万以上に回復ししていたのだが，外出した1/28-29を挟んで，10万以下に急落している．次の抗がん剤治療を浸かった地固め療法を始めるにあたり，血小板の数は最低10万個必要らしい．
前回の発熱同様，薬の副作用を疑う．
ちょうど外出の準備として直前に抗生剤クラビット錠を服薬した．また，半月ほど前にもクラビットを飲んでいて，その際にも血小板数が下がったことがあった．このことから，この抗生剤の副作用を疑い，1/31 以降服薬を中止し様子を見る．
結果はハズレで，2/2 にはさらに 6.5万にまで下がる．
血小板が減少する要因には様々なものが考えられるが，一番怖いのは白血病が勢いを盛り返していて，骨髄による正常な血液生産ができない状況になっていることである．このため，骨髄穿刺して骨髄液を改めて検査する．
結果は，幸運なことにこれもハズレで，白血病が悪くなっている様子はない．現時点で，血小板数が減少している原因はつかめていない．
一時帰宅
先週から少し忙しかったので，少しブログの間隔が空いてしまった．
先週の週末，2017年1月28日・29日は自宅に帰ることができた．2016年12月12日に入院して以来なので47日ぶりの我が家であった．
自宅には朝10:30ごろに到着．事前に考えておいた以下のことを順次実行した．
- 散らかっていた自分の部屋の整理．
埃やゴミは妻が事前にとっておいてくれたが，いろんな資料やら本やら雑誌やらパーツやらが机のあちこちに散らばっていた．これらを全部整理してやった．とてもスッキリした． - 壊れたPCの修復．
ホームサーバーとして，家の温度・湿度を測って記録したり，空間放射線量を測定したり，外部からのゲートウエイの役割をしていたfit PC2i (ファンレスの小型PCすでにoutdatedなので，今なら fit-PC3 Pro か fit-PC4)．Ubuntu 12.04.3 LTSで動いていた．2017年1月14日の夜，病院からリモートログインして(ソフトをアップデートした後)リブートしたら，立ち上がらなくなってしまった．その後，妻に電話して電源のoff/onを試してもらったのだが反応がないので止む無く放置していた．帰宅してキーボードとディスプレイを接続して電源off/onしてみたところ，ディスク (東芝製の2.5inch 320GB) がメディアエラーになっていて，root diskがマウントできずに止まっていた．本来ならこのディスクの状態について色々追求したいところだが，家に居られる時間は限られているので，すぐに手元にあったディスク(HGST製250GB) に交換することに．OS (Ubuntu 16.04 LTS)を入れて，これまで動いていたStrawberry Linux製の温度計のドライバやガイガーカウンターのドライバをインストールして，だいたい復旧．細かい設定はリモートで． - iPhone, iPad のアップデート．
慈恵医大病院には患者が利用できる無料のWiFiがあり便利だったのだが，東大医科学研究所付属病院には患者用のWiFiはなく，自前の3G/4Gを使っている．複数回線で月に合計20GBほどの容量を確保しているのだが，この1月はそれを完全に使い切ってしまった．普段は気にならなかったアプリのアップデートが数100MB単位で通信容量を消費する．入院を機会に家族写真をiCloudで管理することにしたせいもあって，Appleの写真アプリも通信容量を大幅に消費する．通信料をコントロールすることがストレスになっていた気がする．帰宅した際に全部のまとめてアップデート．スッキリした． - Macのアップデート
病院で使っているMacBookProのOSをSerriaにアップデート．写真アプリもiCloudと同期．本当はいくつかのアプリやデータベースもアップデートしたかったのだが，MacのACアダプタが家になかった (どうやら，予備は会社に置いてあるようだ) ため，そこまでMacの電池が持たなかった． - 食事．
私の食欲は十分あるのだが，病院の食事はどうしても味も薄いし，量は少ないし，マンネリで飽きてくる．帰宅時の食事は最大の楽しみだった．ここは少し奮発．- 1/28土曜日の昼はプリンスタワー東京の天ぷら「天芝」*1で，家族4人全員でランチ．子連れながらカウンターに並んで5,800円のコースをゆっくりいただく．
- 1/28土曜日の夜は自宅でしゃぶしゃぶ．100g 2000円の和牛を用意してくれたのだが，脂が強くてごく少量で十分．豚肉を中心に．
- 1/29日曜日の朝・昼は自宅で焼いたパンとオムレツ．特に生卵は食べないように注意されて居たので，オムレツはwell-doneで．
- 1/29日曜日の夕は脂の少ない熟成肉が食べたくて，早めの時間に六本木Wolfgang Stakehouse*2へ．3:00-6:00の“ハッピーアワー”はバーエリア限定だが比較的お得に食べられる．ナマ肉も厳禁なので，well-doneを注文．
- 入浴．
病院には各部屋にシャワーがあるし，家庭ブロと同じ設備もあって予約すれば使えるのだが，1ヶ月以上湯船には浸かっていなかった．47日ぶりに息子(6歳)と入浴．お風呂にスーパーボールをたくさん浮かべて遊んだ．
本当はこの他に，確定申告のための準備をしたかったのだが，時間切れしてしまった．
発熱の原因
ここのところ散発していた発熱の原因が判明した。
発熱・発疹の原因はバクタ配合錠と言う、感染症予防の薬。2016年12月17日(入院6日目)から毎日就寝前に服用して来た。一ヶ月以上の間続けて来た薬で今更？と思うが、ほぼ間違い無い。
1/17の最初のひどい発熱・発疹の後も度々熱が出ていたのだが，1/21は就寝前に服薬するはずだった感染症予防薬のバクタ配合錠とジフルカンカプセルを，飲み忘れて寝てしまった．なぜかその翌日1/22の日中はとても調子が良かった。
その(1/22)の晩の就寝前は，前日飲み忘れたことを反省しつつ，バクタ配合錠とジフルカンカプセルを服薬して就寝．すると間もなく深夜1時頃、全身の痒みで目が覚めた。我慢出来ない痒みではないが、一応看護師をコールして知らせ，痒み止めの点滴を受ける。
暫く眠っていると，おそらく深夜3時か4時頃，今度は激しい寒気に襲われて目覚める。間違いなく高熱が出ているのだが、あまりに寒くて布団から出られない。辛うじて看護師をコールして電気毛布と布団を追加して貰う．熱を測ったところ38.8℃．解熱剤のカロナールを服薬したが全く効かず，明け方まで震えながら唸っていた．
飲み忘れた時の快調さと，飲んだ直後の苦痛とのコントラストから，私自身の感覚では疑いの余地はない．バクタ配合錠かジフルカンカプセルのどちらかが原因である．
翌日，担当医にこの話をしたところ，確かに状況証拠として，特にこれまで断続的にあった発熱が，前日飲み忘れた後に収まったことから，バクタ配合錠が最も疑わしい．それでも確定ではない．ITシステムなら再現テストを行うところだが，人体実験をしている場合ではないので，即時バクタ配合錠の服薬を中止して，他の原因も考慮しつつ様子を見ることになった．
この日は点滴に抗生剤の他に，発熱を抑えるためにステロイド剤を追加した．発熱で朦朧としていたために，具体的な薬剤名は記録していない．
その後，今日1/26まで発熱もなく，1/17にでた発疹も綺麗に消えた．原因はバクタであったと言って良いだろう．
寛解に到達
まず朝イチに血液検査．以下の結果を得る．
- AST(GOT): 134 (H)
- ALT (GPT): 175 (H)
- ALP: 443 (H)
- LDH: 302 (H)
- CRP定量: 3.71 (H)
- WBC: 21.9 (L)
- RBC: 288 (L)
- HGB: 9.5 (L)
- PLT: 15.7
- RETI%: 0.56 (L)
肝臓関係 (AST, ALT, ALP, LDH) が軒並み悪化している．肝臓の薬(強力ミノファーゲン)を静注する．
CRPの値が少し下がった(前回4.76)がまだ高い．頭痛，発疹の影響と考えられる．
白血球，赤血球は少ないが，血小板は正常値を示している．
骨髄液検査(マルク)
11時．昼飯前のひと仕事として，およそ一ヶ月振りの骨髄穿刺*1．腰骨(腸骨)に太めの注射針を刺して，骨の中の骨髄液を抜き取って検査する．前回は慈恵医大病院で実施したので，こちら東大医科学研究所付属病院で受けるのは初めて．
自室で行うのかと思ったら，二人部屋だからという理由で，歩いて10歩くらいの別室の処置室で行うことに．
前回同様，うつ伏せに寝て，腰の一番骨が出ているあたり(左右どちらかの，割と端の方)の場所を決めて，その周囲を消毒．周りに紙を敷いて汚れないように養生．まずは皮膚の麻酔を注射 (これは麻酔が効いてないので痛い)．続いて，骨表面の麻酔を注射 (これも注入時は痛みを感じる)．麻酔が効くのを少し待って，骨の中に針を刺す．骨の中に届いたら，注射器で引いて骨髄液を採取する．
気持ちいいものではないが，上手にやっていただいたのか，ほとんど痛みはなく，綺麗にサンプルが取れたようだ．前回はこの「穿刺吸引法」に加えて「針生検」も行ったのだが，今回は十分な量が吸引できたので，針生検は行わないことになった．
術後は絆創膏を貼って，その上をガーゼで圧迫し，30分間は仰向けになって自分の体重で圧迫して止血する．
午後3時すぎに，担当医が結果を伝えに．「今サンプルを顕微鏡で見てきました．200個の細胞を観察して，白血病細胞は0個．一つもありませんでした．寛解です．」
寛解(remission)*2は病気による症状が消失している状態ということだが，治癒したわけではない．白血病の寛解には幾つもレベルがある．
- 血液学的寛解 (Complete Hematological Remission; CHR): 末梢血から白血病細胞が消え，脾腫などの臨床症状が消えたら
- 細胞遺伝学的寛解 (Complete Cytogenetic Remission; CCyR): 骨髄細胞のうちPh染色体を持つ細胞が見つからなくなったら
- 分子遺伝学的寛解 (Complete Molecular Remission; CMR): bcr-ablを持つ白血病細胞が見つからなくなったら
調べるともっとたくさん出てくるのだが，CML用だったり，AML用だったり，リンパ腫用だったりして，どれがPh+ALLに適用されるべきものかよくわからない．
ある資料*3によると，治療前に体内にあった1兆(10の12乗)個のがん細胞が， 血液学的寛解では1/100の100億(10の10乗)個に減少している．細胞遺伝学的寛解だと1/1000の10億(10の9乗)個，分子遺伝学的寛解だと1/100万の100万(10の6乗)個になるということだそうだ．
慈恵医大病院の担当医は，入院当初腫瘍細胞の重さが1kgくらいあると言っていたので，それが1/1000になったのだとすると，今の重さはたったの1gくらいだということになる．副作用の多い所謂抗がん剤を使用せずに，ステロイドとダサチニブの服薬だけでここまで効果が出るということは，すごいことだと思う．
担当医の説明では，細胞の周りマーカーを調べることで，目視では区別がつかない腫瘍細胞を分別することができるので，マーカーを使った検査と，遺伝子を調べることで白血病細胞固有の遺伝子 (bcl-ablなど) の有無を使った検査を行うとのことである．非常に検出感度の良い検査らしいが，これらの結果は来週になるらしい．
