ベナンバックス吸引
先日，ニューモシスチス肺炎 *1 を予防するための薬「バクタ配合錠」の副反応で発熱・発疹が起きてしまった．この薬の代替として，2017年2月1日に「ベナンバックス」という薬を吸引した．
まずベナンバックスの吸引に先立って，「ベネトリン」*2という薬剤をおよそ5分かけて吸引する．ベネトリンは気管支喘息の治療に使われる末端の気管支を拡張する薬でベナンバックスの吸収を助けるために用いる．
5分程度の休憩ののち，ベナンバックスを5分毎に{ 座る，右向きに寝る，左向きに寝る，仰向けに寝る } と体制を変えながら，所定の量がなくなるまで繰り返し吸引する．
まず，ベナンバックスは不味い．吸引するもので飲んではいけないのだが，吸引するためには口の中を通さなければならない．当然，舌や喉の上を通るのだが，苦いというか舌が痺れるというか．姿勢を変えるたびにうがいさせてもらったが，その後丸一日喉が痛かった．
また，ある程度の量を飲み込んでしまったため，胃腸の動きが悪くなったように感じる．翌日は便通が悪くなっていた．
ニューモシスチス肺炎 (Pneumocystis pneumonia; PCP) は，AIDSの典型的な症状の一つ「カリニ肺炎」として知られる肺炎で，正常な免疫能力を持つ人が発症することは稀であり，免疫低下時に発症する日和見感染症である．最も AIDS で発症する PCP とそれ以外で発症する PCP では，病原体は同一でも症状は大きく異なる．AIDS 以外で発症する PCP は足が速く(1週間くらいで進行)，予後が悪い(死亡率30〜35%)．このため白血病の治療ではバクタやベナンバックスによるPCPの予防が必須となる．
この病気の病原体はニューモシスチス・イロベチイ（Pneumocystis jirovecii）と呼ばれる酵母様真菌*3である．かつては原虫 (単細胞の寄生虫)*4 に分類されていたが，遺伝子解析の結果菌類であることが判明した．この菌は肺以外では増殖せず，環境中にも発見されない．感染経路は解明されていないが，無症候性のキャリアが感染源となるという説が有力である．
ベナンバックスは月に1回吸引すれば良いそうだ．
血小板数の低下
2017年1月30日(月曜日) 入院通算50日目
一時帰宅から帰った翌日 2017年1月30日に血液検査してみたところ，肝臓に関する値(AST, ALT, ALP, LDH)は落ち着いた一方で，血小板数がかなり下がっている．これまでの数値を時系列で見てみると，
| 日付 | 1/20 | 1/23 | 1/24 | 1/25 | 1/26 | 1/27 | 1/30 | 1/31 | 2/2 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 血小板数[104/μL] | 15.7 | 19.5 | 22.4 | 20.3 | 17.0 | 19.2 | 9.6 | 9.0 | 6.5 |
このように一時は20万以上に回復ししていたのだが，外出した1/28-29を挟んで，10万以下に急落している．次の抗がん剤治療を浸かった地固め療法を始めるにあたり，血小板の数は最低10万個必要らしい．
前回の発熱同様，薬の副作用を疑う．
ちょうど外出の準備として直前に抗生剤クラビット錠を服薬した．また，半月ほど前にもクラビットを飲んでいて，その際にも血小板数が下がったことがあった．このことから，この抗生剤の副作用を疑い，1/31 以降服薬を中止し様子を見る．
結果はハズレで，2/2 にはさらに 6.5万にまで下がる．
血小板が減少する要因には様々なものが考えられるが，一番怖いのは白血病が勢いを盛り返していて，骨髄による正常な血液生産ができない状況になっていることである．このため，骨髄穿刺して骨髄液を改めて検査する．
結果は，幸運なことにこれもハズレで，白血病が悪くなっている様子はない．現時点で，血小板数が減少している原因はつかめていない．
一時帰宅
先週から少し忙しかったので，少しブログの間隔が空いてしまった．
先週の週末，2017年1月28日・29日は自宅に帰ることができた．2016年12月12日に入院して以来なので47日ぶりの我が家であった．
自宅には朝10:30ごろに到着．事前に考えておいた以下のことを順次実行した．
- 散らかっていた自分の部屋の整理．
埃やゴミは妻が事前にとっておいてくれたが，いろんな資料やら本やら雑誌やらパーツやらが机のあちこちに散らばっていた．これらを全部整理してやった．とてもスッキリした． - 壊れたPCの修復．
ホームサーバーとして，家の温度・湿度を測って記録したり，空間放射線量を測定したり，外部からのゲートウエイの役割をしていたfit PC2i (ファンレスの小型PCすでにoutdatedなので，今なら fit-PC3 Pro か fit-PC4)．Ubuntu 12.04.3 LTSで動いていた．2017年1月14日の夜，病院からリモートログインして(ソフトをアップデートした後)リブートしたら，立ち上がらなくなってしまった．その後，妻に電話して電源のoff/onを試してもらったのだが反応がないので止む無く放置していた．帰宅してキーボードとディスプレイを接続して電源off/onしてみたところ，ディスク (東芝製の2.5inch 320GB) がメディアエラーになっていて，root diskがマウントできずに止まっていた．本来ならこのディスクの状態について色々追求したいところだが，家に居られる時間は限られているので，すぐに手元にあったディスク(HGST製250GB) に交換することに．OS (Ubuntu 16.04 LTS)を入れて，これまで動いていたStrawberry Linux製の温度計のドライバやガイガーカウンターのドライバをインストールして，だいたい復旧．細かい設定はリモートで． - iPhone, iPad のアップデート．
慈恵医大病院には患者が利用できる無料のWiFiがあり便利だったのだが，東大医科学研究所付属病院には患者用のWiFiはなく，自前の3G/4Gを使っている．複数回線で月に合計20GBほどの容量を確保しているのだが，この1月はそれを完全に使い切ってしまった．普段は気にならなかったアプリのアップデートが数100MB単位で通信容量を消費する．入院を機会に家族写真をiCloudで管理することにしたせいもあって，Appleの写真アプリも通信容量を大幅に消費する．通信料をコントロールすることがストレスになっていた気がする．帰宅した際に全部のまとめてアップデート．スッキリした． - Macのアップデート
病院で使っているMacBookProのOSをSerriaにアップデート．写真アプリもiCloudと同期．本当はいくつかのアプリやデータベースもアップデートしたかったのだが，MacのACアダプタが家になかった (どうやら，予備は会社に置いてあるようだ) ため，そこまでMacの電池が持たなかった． - 食事．
私の食欲は十分あるのだが，病院の食事はどうしても味も薄いし，量は少ないし，マンネリで飽きてくる．帰宅時の食事は最大の楽しみだった．ここは少し奮発．- 1/28土曜日の昼はプリンスタワー東京の天ぷら「天芝」*1で，家族4人全員でランチ．子連れながらカウンターに並んで5,800円のコースをゆっくりいただく．
- 1/28土曜日の夜は自宅でしゃぶしゃぶ．100g 2000円の和牛を用意してくれたのだが，脂が強くてごく少量で十分．豚肉を中心に．
- 1/29日曜日の朝・昼は自宅で焼いたパンとオムレツ．特に生卵は食べないように注意されて居たので，オムレツはwell-doneで．
- 1/29日曜日の夕は脂の少ない熟成肉が食べたくて，早めの時間に六本木Wolfgang Stakehouse*2へ．3:00-6:00の“ハッピーアワー”はバーエリア限定だが比較的お得に食べられる．ナマ肉も厳禁なので，well-doneを注文．
- 入浴．
病院には各部屋にシャワーがあるし，家庭ブロと同じ設備もあって予約すれば使えるのだが，1ヶ月以上湯船には浸かっていなかった．47日ぶりに息子(6歳)と入浴．お風呂にスーパーボールをたくさん浮かべて遊んだ．
本当はこの他に，確定申告のための準備をしたかったのだが，時間切れしてしまった．
発熱の原因
ここのところ散発していた発熱の原因が判明した。
発熱・発疹の原因はバクタ配合錠と言う、感染症予防の薬。2016年12月17日(入院6日目)から毎日就寝前に服用して来た。一ヶ月以上の間続けて来た薬で今更？と思うが、ほぼ間違い無い。
1/17の最初のひどい発熱・発疹の後も度々熱が出ていたのだが，1/21は就寝前に服薬するはずだった感染症予防薬のバクタ配合錠とジフルカンカプセルを，飲み忘れて寝てしまった．なぜかその翌日1/22の日中はとても調子が良かった。
その(1/22)の晩の就寝前は，前日飲み忘れたことを反省しつつ，バクタ配合錠とジフルカンカプセルを服薬して就寝．すると間もなく深夜1時頃、全身の痒みで目が覚めた。我慢出来ない痒みではないが、一応看護師をコールして知らせ，痒み止めの点滴を受ける。
暫く眠っていると，おそらく深夜3時か4時頃，今度は激しい寒気に襲われて目覚める。間違いなく高熱が出ているのだが、あまりに寒くて布団から出られない。辛うじて看護師をコールして電気毛布と布団を追加して貰う．熱を測ったところ38.8℃．解熱剤のカロナールを服薬したが全く効かず，明け方まで震えながら唸っていた．
飲み忘れた時の快調さと，飲んだ直後の苦痛とのコントラストから，私自身の感覚では疑いの余地はない．バクタ配合錠かジフルカンカプセルのどちらかが原因である．
翌日，担当医にこの話をしたところ，確かに状況証拠として，特にこれまで断続的にあった発熱が，前日飲み忘れた後に収まったことから，バクタ配合錠が最も疑わしい．それでも確定ではない．ITシステムなら再現テストを行うところだが，人体実験をしている場合ではないので，即時バクタ配合錠の服薬を中止して，他の原因も考慮しつつ様子を見ることになった．
この日は点滴に抗生剤の他に，発熱を抑えるためにステロイド剤を追加した．発熱で朦朧としていたために，具体的な薬剤名は記録していない．
その後，今日1/26まで発熱もなく，1/17にでた発疹も綺麗に消えた．原因はバクタであったと言って良いだろう．
寛解に到達
まず朝イチに血液検査．以下の結果を得る．
- AST(GOT): 134 (H)
- ALT (GPT): 175 (H)
- ALP: 443 (H)
- LDH: 302 (H)
- CRP定量: 3.71 (H)
- WBC: 21.9 (L)
- RBC: 288 (L)
- HGB: 9.5 (L)
- PLT: 15.7
- RETI%: 0.56 (L)
肝臓関係 (AST, ALT, ALP, LDH) が軒並み悪化している．肝臓の薬(強力ミノファーゲン)を静注する．
CRPの値が少し下がった(前回4.76)がまだ高い．頭痛，発疹の影響と考えられる．
白血球，赤血球は少ないが，血小板は正常値を示している．
骨髄液検査(マルク)
11時．昼飯前のひと仕事として，およそ一ヶ月振りの骨髄穿刺*1．腰骨(腸骨)に太めの注射針を刺して，骨の中の骨髄液を抜き取って検査する．前回は慈恵医大病院で実施したので，こちら東大医科学研究所付属病院で受けるのは初めて．
自室で行うのかと思ったら，二人部屋だからという理由で，歩いて10歩くらいの別室の処置室で行うことに．
前回同様，うつ伏せに寝て，腰の一番骨が出ているあたり(左右どちらかの，割と端の方)の場所を決めて，その周囲を消毒．周りに紙を敷いて汚れないように養生．まずは皮膚の麻酔を注射 (これは麻酔が効いてないので痛い)．続いて，骨表面の麻酔を注射 (これも注入時は痛みを感じる)．麻酔が効くのを少し待って，骨の中に針を刺す．骨の中に届いたら，注射器で引いて骨髄液を採取する．
気持ちいいものではないが，上手にやっていただいたのか，ほとんど痛みはなく，綺麗にサンプルが取れたようだ．前回はこの「穿刺吸引法」に加えて「針生検」も行ったのだが，今回は十分な量が吸引できたので，針生検は行わないことになった．
術後は絆創膏を貼って，その上をガーゼで圧迫し，30分間は仰向けになって自分の体重で圧迫して止血する．
午後3時すぎに，担当医が結果を伝えに．「今サンプルを顕微鏡で見てきました．200個の細胞を観察して，白血病細胞は0個．一つもありませんでした．寛解です．」
寛解(remission)*2は病気による症状が消失している状態ということだが，治癒したわけではない．白血病の寛解には幾つもレベルがある．
- 血液学的寛解 (Complete Hematological Remission; CHR): 末梢血から白血病細胞が消え，脾腫などの臨床症状が消えたら
- 細胞遺伝学的寛解 (Complete Cytogenetic Remission; CCyR): 骨髄細胞のうちPh染色体を持つ細胞が見つからなくなったら
- 分子遺伝学的寛解 (Complete Molecular Remission; CMR): bcr-ablを持つ白血病細胞が見つからなくなったら
調べるともっとたくさん出てくるのだが，CML用だったり，AML用だったり，リンパ腫用だったりして，どれがPh+ALLに適用されるべきものかよくわからない．
ある資料*3によると，治療前に体内にあった1兆(10の12乗)個のがん細胞が， 血液学的寛解では1/100の100億(10の10乗)個に減少している．細胞遺伝学的寛解だと1/1000の10億(10の9乗)個，分子遺伝学的寛解だと1/100万の100万(10の6乗)個になるということだそうだ．
慈恵医大病院の担当医は，入院当初腫瘍細胞の重さが1kgくらいあると言っていたので，それが1/1000になったのだとすると，今の重さはたったの1gくらいだということになる．副作用の多い所謂抗がん剤を使用せずに，ステロイドとダサチニブの服薬だけでここまで効果が出るということは，すごいことだと思う．
担当医の説明では，細胞の周りマーカーを調べることで，目視では区別がつかない腫瘍細胞を分別することができるので，マーカーを使った検査と，遺伝子を調べることで白血病細胞固有の遺伝子 (bcl-ablなど) の有無を使った検査を行うとのことである．非常に検出感度の良い検査らしいが，これらの結果は来週になるらしい．
原因不明の発熱・発疹
今日から2日前，2017年1月17日(火) の朝食後にスプリセルを服用して，2016年12月14日に始まった35日間の寛解導入治療が終了した．今後は骨髄液を採取して，治療の成果を確かめ，2サイクル目の地固めに進む予定だ．
ちょうどこの日の朝から，原因不明の発熱が始まってしまった．1/17の朝4:00頃に悪寒で目が覚める．寝ぼけながらも熱を測ったところ38.3℃．寒気が酷いので上着を着て布団の中で丸まって寝る．看護師を呼ぶ気力もない．看護師には朝起きてから報告．熱があると頭痛がする．目の奥の痛みとして感じられる．
原因の追求を開始。
娘がインフルエンザに罹ったこともあり，まずはインフルエンザが疑われる．直ぐには検査できないので，12時間以上たった午後に検査するも結果は陰性．
CTで肺にポツポツと小さい影が見えるのが前から気になっていた．呼吸器の専門医によると，最初に疑うべきは結核などの抗酸菌感染であるとのこと．結核菌がいるかどうかの検査は通常痰で行うのだが，痰が出ないので胃液を採取して調べることに．胃液の採取は，胃カメラのように細いチューブを鼻から胃に通して，注射器で吸うって行う．胃カメラはカメラが付いているので先端を見てどこを通れば良いか制御できるが，チューブはただのチューブなので，気管と食道の分岐点を通すのが大変であった．涙を流しながら苦労して採った胃液だが，結果は抗酸菌陰性であった．
CTで見つかった肝臓にある影も疑われている．これは恐らくは血管腫(良性腫瘍)であるとの見立てだが，そうであったとして，稀に膿が溜まって発熱の原因となることがあるらしい．詳しい状態をエコー検査とMRIで確定させる方針 (今日1/19時点で未実施)．薄い可能性に思われるが，一つ一つ潰していく．
翌日 1/18(水)
2017年1月18日(水)も朝から発熱．10:30には37.8℃．13:50には38.1℃．熱が高くなったので夕方から抗生剤(ゾシン: ペニシリン系の抗生剤)*1を点滴することに．
夕方，医師に首回りに発疹が出ていると指摘を受ける．抗生剤へのアレルギーかもしれない．抗生剤を別のもの(マキシビーム: セフェム系の抗生剤)*2に変更．
改めてインフルエンザの検査を行う．結果は同じで陰性であった．
日中は37℃台で推移．夜になって発熱は治まった．
翌日 1/19(木)
朝6:50の最初の検温では37.6℃と熱があったが，その後は36度台．今日日中は発熱はなかった．
しかし，発疹は収まるどころかむしろ広がり，腹・背中・首・耳が赤くなり，首や耳は触ると熱を持っている．シャワーを浴びて温まった際には，手足にも広がるのが確認できた．このためアレルギー止めの薬(ポララミン: 抗ヒスタミン薬)*3を点滴に混ぜて静注．しかし効果があったようには見えず．相変わらず赤い発疹は消えない，
発熱の原因を分類すると，以下の3種類が考えられる．
- 細菌・ウィルスによる感染症
- 薬剤の副反応
- 腫瘍熱
これまで1を想定してきた．今日1日発熱がなかったことから，原因は何かの細菌で，抗生剤が奏効したのかもしれない．
一方，発疹が現れたことから2の可能性も出てきたが，抗ヒスタミン薬は効果がなく，単純なアレルギーではないのかも．抗生剤が疑われたが，まず発熱があったから抗生剤を使ったわけで，抗生剤の副反応が元々の発熱の原因であることはあり得ない．
最後に，入院前の症状がそうであったように，白血病の腫瘍細胞によって発熱が起こっている可能性もある．ただ，その場合は日中に発熱するより，夜間に出ることが多いらしい(これは私自身の経験と一致する)．これは明日実施する予定の骨髄穿刺により骨髄液を調べ，白血病細胞がどの程度減っているかを調べることで，原因となり得るかが分かるはずである．腫瘍熱であったということは，最初のサイクルの治療が十分な効果がなかったことを意味する．
家族の風邪
間の悪いことに，娘が38.6°Cの高熱を出してしまった．インフルエンザの可能性もある．せっかく今日明日の2日間帰宅出来るはずだったのに．
朝から外泊する前提で，追加の血液検査と好中球を増やす皮下注射*1を受けていたのだが，担当医2名とお話しした結果，本日の帰宅は辞めることとなった．
娘のインフルエンザ検査の結果を見るのと，彼女をゲストルームに隔離する前提で明日帰宅するという提案をしてみた．果たして私は家に帰れるのだろうか？
検査結果
血液検査の主な結果:
- ALT(GPT): 48 (H)
- ALP: 430 (H)
- CRP定量: 1.04 (H)
- WBC: 13.9 (L)
- RBC: 338 (L)
- HGB: 11.2 (L)
- PLT: 12.8 (L)
この後，頭部MRIを撮る．何日か前から軽い頭痛があり，目を大きく動かすと痛みがある，それが炎症の正体かもしれない．
インフルエンザ陽性
娘はインフルエンザ陽性でした．インフルエンザの病人をゲストルームに隔離するのは良くないだろうということで，今日は帰らないと決めた．病院でゆっくりしよう．
