Ph+ALL日記

フィラデルフィア染色体陽性白血病のおじさんの記録

治療方針

入院後初めて骨髄穿刺(マルク)を行う。末梢血にはブラストは検出されていないので、骨髄液をとらないと病気の実態はみえない。検査結果を得るのに2日間。

 

検査結果はどうやら良好で、FISH検査ではXY染色体(宿主=私)の割合が0.24%、BCR-ABLの割合で2.4% と言うことで、当初33%だった私由来の細胞数が激減している。IS値はまだ結果が出ていないが、薬が効いていることは間違いない。

 

今後の治療方針だが、最終的には2回目の移植を行って根治を目指すが、前回の移植から次の移植までの間隔は広い方が良いと考えられているようだ。前回の移植の前処理の過程で、体がかなり痛めつけられている。私の場合は特に腎臓の状態が良くない。もう一度やれたとして、腎臓がダメになる可能性が高い。現在の腎症のステージとしてはG3aからG3bあたりだと思われる。退院して一年以上状態が変わっていないことから自然に考えると、これはもはや改善しないと考えるべきであろう。だから、現在の薬が効く限りはできるだけそれを使い、効かなくなるか副作用が重くなったら次の薬(おそらくポナチニブ)に切り替え・・・と言うことを繰り返す。十分間隔が開いた上で、深い寛解が得られるうちに、治験中のCAR-Tないしは2回目の移植を選択することになるだろう。

 

いずれにせよ、Ph+ALLの再発の生存率は10%程度と予後は良くない*1。CD19とかCD22を標的とした新薬も生存率を改善するエビデンスはまだないようだ。

 

病院でやれることはなくなったので、一旦退院。

*1:Fielding A. et al. Outcome of 609 adults after relapse of acute lymphoblastic leukemia (ALL); an MRC UKALL12/ECOG 2993 study. Blood. 2006; 944-950.

再入院初日

入院初日はいろんな検査を行なった。

  • 胸部・頭部に単純CT
  • レントゲン
  • 心電図
  • 心臓エコー
  • 下肢エコー
  • 血液検査
  • 尿検査

ポナチニブを飲む前提で、血栓のリスクを測るための検査だそうだ。どれも問題はなかった。

 

投薬としては、最初に入院した時と同様に、

を処方される。スプリセルからアイクルシグに変更するかどうかは、もうすこし様子を見てから判断するそうだ。まあ、今の薬が効いている限りは、あえて変更する必要はないか。

なんと、再発です。

肺炎治る

前回の肺炎はステロイドプレドニン)を2週間ほど飲んだら消えてしまった。結局、原因は不明だが、感染じゃなさそうなので、GVHDが出たのかもしれない。いずれにせよ肺炎での入院は免れた。

 

よかったよかった。・・・と思っていたら。

 

検査結果

主治医は、肺炎の検査でとった血液を念のためにPCR検査に回してくれていた。DNAを増幅して検出する。その結果、血球から男性の細胞にしかないXY染色体が検出されたそうだ。私が移植したのは女性の臍帯血なので、XY染色体が検出されたということは、癌化した自分の細胞があるということだ。

 

そこで慌てて、5ヶ月ぶりに骨髄検査をすることとなった。今年のこれまでの結果は、2月時点でBCR-ABL遺伝子の量を測るIS検査では0copy (検出限界以下)、5月の時は2copyと大きな問題はなかったのだが。木曜日に検査を行い、予定では1週間後の診察で結果を聞くはずであった。

 

しかし、週明け火曜日の仕事中に主治医から電話がかかって来た。患者から医者に電話することはあっても、医者からかかってくるのは良い知らせのはずはない(最初に白血病が見つかったときも、医者からの電話だった)。ただ詳しい話は電話ではしてくれない。できるだけ早く病院に来いとのことだった。

 

その週はとても仕事が忙しい週で、前半はたくさんのVIPの来訪が予定されていた上に、後半は飛行機で行かねばならない1泊の国内出張が入っていた。出張先は海産物が美味しいところで、仕事が終わったらうまいものを食べて帰ろうと思っていたのだが、止む無く帰りの便を限界まで早めて時間を作り、出張先から病院へ直行した。

 

再発

空港から病院に直行して主治医から骨髄検査の結果を聞く。

 

なんと、BCR-ABL(私の白血病にあるフィラデルフィア染色体が持つ遺伝子)が全体の33%もあったそうだ。前回 2copy しか検出されていなかったのが 5ヶ月で急増している。白血病の再発である。

 

私自身に自覚症状は全くないが、急性なのでこの後どれだけ早く進行するかわからない。すぐに入院を勧められたが、仕事に復帰して10ヶ月も経ってしまった。突然責任放棄するわけにもいかない。そこで、会社の人事や上司に話したり、心構えの調べ物をするために1週間だけ時間をもらって、翌週の金曜日から入院することとなった。

 

それまでの8日間、スプリセル(ダサチニブ)ブイフェンド(ポリコナゾール)を追加で処方された。スプリセルで血球減少が起こるかもしれず、感染症対策としての抗生剤だと思われる。

 

治療方針

これまで飲んで来たスプリセル(ダサチニブ)は第2世代のチロシンキナーゼ阻害薬である。第3世代の薬としてアイクルシグ(ポナチニブ)が2016年にアメリカで認可され、2017年には国内で認可された。

 

初回にはスプリセルがよく効いた。しかし、主治医は第3世代のアイクルシグを使うことを勧めている。BCR-ABL遺伝子はよく変異を起こし、T315iと呼ばれる変異を起こすとスプリセルに対して薬剤耐性を示す。時間が経てば変異の確率は高まる。これに対してアイクルシグはT315i変異があっても効果があるし、そうでなくてもスプリセルよりも効果が高いそうだ。しかし、副作用として血栓を起こす可能性があり、血栓脳梗塞心筋梗塞などの致命的な疾患を引き起こす。このため入院してリスクの高低を十分検査し、対策を打った上で、さらにモニタリングしながら、薬を使いたいということだ。

 

チロシンキナーゼ阻害薬以外にも、最近いくつか白血病に効果のある新薬が生まれている。

こう言った新薬を使うことになるかもしれない。

 

これらの薬で寛解に至ることはできるが、再発のない根治を目指すなら、再度移植をする必要があるようだ。前回の移植の前処理を思い出すと気が滅入る。

 

今日から入院だ。

 

肺炎

移植から1年5ヶ月、退院から1年以上経った。

これまで腎臓が少し弱っているという話が出ていたが、自覚的な症状は全くなく、すこぶる調子が良いと思っていた。腎臓はクレアチニンの値は高めで推移しているが、悪化もしていなかった。

ところが、2018年9月の月末頃に、大人数の聴衆を前に講演する機会があって、その際喉を痛めたと思ったら、実は風邪か何かを引いたようで、初めは気がつかなかったのだが、微熱がで始めていた。カロナールイブプロフェン)を服用しても熱は引く様子がない。かと言って、風邪の症状が酷くなることもない。ずっと38℃手前の熱が続いている。白血病が発覚する前の自覚症状に似ていて、気持ちが悪い。

 

ちょうど仕事が午前中ない日があったので、予約なしに病院に行って見た。外来担当医には「ちゃんと事前に連絡してから来てください」と怒られてしまったが、とても丁寧に診察してくれた。

そこでは、いつもの血液検査、尿検査に加えて、肺のレントゲンを撮る。検査結果が出るのを待って診察を受ける。血液検査の結果、炎症反応を表すCRPの値が7まで上がっており(正常な上限値が 0.14)、体のどこかに明らかな炎症が起きている。肺のX線画像には影がある(会社の定期健康診断でも、要再検査の判定であった)。このことから、肺炎が疑われる。問題は肺炎の原因だが、可能性として以下のものが考えられる。

  • 細菌性の肺炎
  • インフルエンザなどウィルス性の肺炎
  • サイトメガロウィルス肺炎
  • カビによる肺炎
  • カリニ肺炎
  • GVHD (graft-versus-host desease = 移植後の拒絶反応)

今のところ体の他の部位には、何も症状が見当たらないことから、GVHDの可能性は低そう。以前はカリニ肺炎対策のベナンバックスの吸引を毎月行っていたが、移植1年経った時にもう十分ということで中止したのだった。カリニ肺炎には特有の症状があるはずだが、それも見当たらないということで、可能性は低い(万一カリニ肺炎だった場合、悪化のスピードが早く命に関わることが知られている)。抗生剤はすでに処方されていて、効果があったようには見受けられないので、細菌性でもなさそう。残るはウィルスかカビか。とりあえず、サイトメガロウィルス用の薬を処方され、翌週のCT撮影の予約を入れて帰る。

 

翌週再来院し、血液検査、尿検査、CT検査を行う。腎臓は相変わらず、CRPは8とあまり上昇せず、CTの結果、やはり肺に問題がありそうだ。できれば即入院して、肺胞に水を流して直接検体を取り、原因を調べる検査をしたいそうだが、仕事の都合上そうもいかない。そこで、抗生剤、抗ウィルス薬を継続しつつ、対症療法の特効薬であるステロイドを少量服用して、炎症を抑えることにした。

処方されたプレドニン5mgを1日2回服用することとなったのだが、処方されたその日に1錠飲んだところ、たちどころに熱は下がった。ステロイドは強力だ。食欲も出て、とても元気になった(空元気かもしれないが)。しかし、元気すぎるのか、夜よく眠れない。担当医に相談したところ、プレドニンの量を半分 (1日5mg)にすることした。それでも症状は完全に消えてしまった。

 

プレドニン(ステロイド)が処方されて、今日で1週間。症状は完全に押さえ込まれているが、肺炎の原因は未だ不明のまま。

移植から1年

2017年5月に臍帯血移植してから1年以上たった。

退院後、3ヶ月に1回(計3回ほど)骨髄検査を行なった。1回目は3copy、2回目は0copy、3回目は 2copyと言うことで、BCR-ABL遺伝子は完全に消えてはいないが、増えてはおらず、順調と言うことか。

ただし、腎臓に関係する数値が悪い。クレアチニン、尿酸値が高めで、尿にタンパクが少し混じっている。腎臓のフィルター能力が下がっているらしい。腎症のステージ3に相当する数値で、これが進行してしまうと、人工透析が必要になる。

お世話になった病院には腎臓内科がないので、別の病院にかからなければならないかもしれない。

糖尿病のコンテキストでだが、ステージ3は「ポイント・オブ・ノーリターン」といって元には戻らないと言う話も聞く。

水を大量に飲むようにと指導され、さらに尿酸を減らす薬「フェブリク」10mgを毎朝飲むことになった。来月の検査の結果どうなるだろう。

退院

8月24日,突然退院が許可された.

昨年12月12日に入院して以来256日ぶりの退院.長かった.本当に長かった.

白血病は病気の性質上,治ったとは言わないのだそうだ.実際,Ph染色体は検査で検出されてしまうので,それが増えないことを祈るわけだが,遺伝子検査の感度が良すぎて検出できてしまうが,それ以外の種類の白血病だった場合は検出不能なので「寛解」でおしまいになるところだ.

Ph+ALLの場合は検査できるし,薬もある.ポナチニブの服用を開始するかどうかは,通院しながら様子を見て決めることになっている.

 

傷病手当金の申請を忘れていた!

会社の福利厚生の制度で,短期(13週間まで)の病気休職は完全に有給で(有給休暇があればそれを追加して使うことも可能で),それを超えた分は無給の長期休職に入るのだが,ありがたいことに健保組合が標準報酬月額の75%を給付してくれる.

短期休職・有給休暇・長期休職の会社宛ての手続きは完了していたのだ全ての手続きが終わっていると思っていたが,健保組合の給付金の申請は実は別だったのだ.今日今月の給与明細を見て初めて気がついた.有給の期間が終わり無給の休職期間が始まっってからもう1ヶ月経っている.申請先が健保組合だから手続きが別なのは当然と言えば当然だし,休職の手続きのやりとりのメールの中に,給付金受取りのための手続きが書かれたページのURLが載っていた.

慌てて手続きをせねば.遡って申請するものではないとあるが,1月遅れでも許してもらえるとありがたい.

ちなみに標準報酬月額というのと,実際に支給されている給与の金額はちょっと違う(標準報酬月額の方が少ない).この標準報酬月額にしたがって,健康保険料,厚生年金保険料が決まる.介護保険も同様だがまた別の額が基準になっている.